Técnica inovadora
A Unimed Regional Maringá - Cooperativa de Trabalho Médico foi condenada a pagar R$ 4.520, a título de danos materiais, e R$ 15 mil, por dano moral, a um usuário de seu plano de saúde cujo tratamento (cirurgia para implantar um Anel de Ferrara) não foi autorizado. Ao negar o custeio do tratamento, a Unimed argumentou que não havia cobertura contratual porque se tratava de procedimento experimental.
Essa decisão da 9.ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná reformou, em parte (apenas para aumentar o valor da indenização) a sentença do Juízo da Vara Cível e Anexos da Comarca de Nova Esperança que julgou procedente o pedido formulado na ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais ajuizada por E.W.B. contra a Unimed Regional Maringá - Cooperativa de Trabalho Médico.
O relator do recurso de apelação, desembargador D'Artagnan Serpa Sá, registrou em seu voto: "[...] cumpre afastar integralmente a alegação da recorrente adesiva, justamente tendo em vista que o Conselho Federal de Medicina não mais considera como experimental o procedimento cirúrgico efetuado pelo autor, conforme se observa da cópia da Resolução do CFM nº 1.762/2005, às 161 dos autos".
"Acrescenta-se, ainda, o posicionamento deste Tribunal deJustiça quanto às cláusulas contratuais que excluem da cobertura tratamentos por serem experimentais: 'A cláusula que prevê a exclusão da cobertura para tratamentos experimentais deve ser considerada nula por sua abusividade, ferindo o disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, quando deixa a critério do Plano de Saúde, a interpretação do termo 'tratamento experimental', configurando desvantagem exagerada ao consumidor.
"O segurado, ao contratar com o plano de saúde não pode ser surpreendido com a notícia de que não tem direito a realizar o tratamento quando pensava estar coberto pelo plano, tendo em vista a ausência de informação clara no momento da contratação."
"Portanto, a exclusão da cobertura, conforme previsto na cláusula 10.1.1 do plano contratado é nula de pleno direito, pois não atende aos fins do contrato e da boa- fé."