Novembro azul
A série de reportagens sobre mortalidade materna é uma parceria com o Pulitzer Center
De uma sala de telemedicina no InCor (Instituto do Coração), em São Paulo, as médicas Larissa Talharo, intensivista, e Danielle Albernaz, obstetra, discutem o caso de uma gestante internada na UTI do Hospital Materno Infantil Francisco de Assis, em Cachoeiro de Itapemirim, no Espírito Santo, a mais de 800 km de distância.
No hospital capixaba, está a equipe da obstetra Inara Dardengo, que repassa às colegas todos os dados clínicos, laboratoriais e de imagem da paciente Charline, 34. Na 29ª semana de gestação, ela tem um quadro de pré-eclâmpsia, uma das principais causas de mortalidade materna.
O bebê de Charline tem 950 gramas, e os esforços agora são para que a gestação prossiga mais um pouco com a mãe e o bebê em segurança. As médicas do InCor perguntam sobre os parâmetros da paciente nas últimas 24 horas, como temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial e saturação, sugerem ajustes nas medicações e um novo ultrassom para avaliar o bebê.
"O serviço trabalha com protocolos, mas nem as todas as respostas estão nos livros. Essa troca diária, inclusive nos fins de semana, melhora o prognóstico das pacientes e dá mais segurança aos profissionais que estão aqui na ponta", diz Inara Dardengo.
O hospital Francisco de Assis integra uma rede de instituições do SUS, em 11 estados, que participam de um programa de teleUTI obstétrica, coordenado pelo InCor e financiado pelo Ministério da Saúde. Nos primeiros seis meses, a iniciativa reduziu quase pela metade (47,6%) a razão de mortalidade materna (RMM) nas UTIs dessas instituições: de 267 mortes por 100 mil nascidos vivos para 140.
De abril de 2022 até o mês passado, foram feitas 851 discussões de casos de gestantes e puérperas internadas nas UTIs. A hipertensão, que aumenta o risco de pré-eclâmpsia e eclâmpsia, responde por 37% das demandas. Atualmente, a média da taxa de letalidade de gestantes nesses hospitais é de 5%, comparada a de países desenvolvidos.
O programa prevê capacitações virtuais e presenciais, além das discussões clínicas diárias, com uma hora de duração, entre os profissionais do InCor e os dos hospitais parceiros. Nas duas pontas, há obstetras e intensivistas atuando em conjunto nas condutas clínicas.
"Primeiro é preciso capacitar as equipes. Se eu só conecto aqui com lá e só fico dando ordens faça isso, faça aquilo, não funciona, os resultados não são bons", afirma o pneumologista Carlos Carvalho, professor titular da USP, diretor da divisão de pneumologia do InCor e um dos coordenadores da teleUTI.
A ideia do programa surgiu no auge da pandemia de Covid, em 2021, quando o país dobrou a razão de mortalidade materna, retrocedendo a níveis de 25 anos atrás. À época, o InCor tinha uma teleUTI de adultos que apoiava hospitais públicos no manejo de pacientes críticos, que começaram a pedir ajuda para cuidar de suas gestantes e puérperas.
O Hospital das Clínicas de São Paulo já havia montado uma UTI exclusiva para esse público, com intensivistas e obstetras trabalhando juntos. Com essa estratégia, a taxa de mortalidade materna caiu de 10% para 5%, enquanto a média do país estava em 23%, segundo a obstetra Rossana Pulcineli Francisco, professora da USP e também coordenadora da teleUTI obstétrica.
Por meio de parceria com o BID (Banco Interamericano de Desenvolvimento) e o ministério, o serviço virtual foi ofertado primeiramente a cincos estados. Em abril de 2022, um novo acordo foi firmado com o Ministério da Saúde, que escolheu os 11 estados que hoje estão no programa Rondônia, Pernambuco, Goiás, Ceará, Mato Grosso do Sul, Espírito Santo, Paraíba, Amazonas, Piauí, Alagoas e Minas Gerais.
Segundo Carvalho, um dos maiores fatores de risco para a alta mortalidade materna na pandemia foi a antecipação do parto. "Eram feitas cesáreas durante um processo inflamatório extenso e isso fez com que muitas mulheres tivessem complicações graves depois da cirurgia."
Os hospitais passaram por treinamentos sobre os sedativos de menor risco para as gestantes, a melhor forma de intubá-las e de colocá-las na posição prona (de barriga para baixo), e de ajustes na ventilação mecânica. "Com o útero, lá em cima, comprimindo o diafragma, não se pode querer colocar o mesmo volume de ar de um pulmão de uma pessoa não gestante."
Na opinião de Carvalho, falhas de capacitação e de coordenação contribuíram para a alta das mortes maternas por Covid. "A falta de uma estrutura de rede, de uma capacitação rápida, de uma orientação central, gerou um caos. Cada um fazia uma coisa. Tinha muita desinformação, médicos prescrevendo medicamentos para a Covid sem o menor sentido", lembra.
Mesmo com o arrefecimento da pandemia, ainda há problemas no atendimento de gestantes e puérperas que chegam às UTIs, segundo Rossana Francisco. "Há mudanças no organismo da mulher que não são de conhecimento dos intensivistas. Existe um certo desespero e se faz o parto de uma gestante que não tem condições para isso. O correto seria estabilizar primeiro a mãe para depois fazer o parto."
Isso explica, pelo menos em parte, a razão pela qual as mulheres têm morrido mais depois do parto do que durante a gestação. Nos dois anos anteriores à pandemia, em 2018 e 2019, 64% das mortes maternas ocorreram no puerpério. Em 2000 e 2021, 70% e 74%, respectivamente, segundo dados do OOBr.
"O maior risco de trombose, por exemplo, é no puerpério, mas ainda há um certo medo de entrar com a anticoagulação logo depois da cirurgia [cesárea]. Daí a importância de intensivistas e obstetras trabalhando juntos. No programa, a gente viu uma resistência inicial dos dois lados. Mas, quando começam a perceber a redução da morte materna, isso muda."
O contrato do programa com o Ministério da Saúde vence em abril, mas, segundo Helvécio Miranda Magalhães Júnior, secretário de Atenção Especializada do ministério, ele será renovado.
Boas iniciativas também têm acontecido na atenção primária para melhorar a assistência às gestantes. Em um pré-natal adequado, com exames e no mínimo seis consultas, é possível identificar e intervir precocemente em fatores de risco que podem levar à morte materna.
A Impulso Gov, uma organização sem fins lucrativos que atua fomentando uso de dados e tecnologia na gestão pública, tem apoiado gratuitamente municípios na melhoria de seus processos, ajudando-os, por exemplo, a identificar os casos de gestantes que estão sem acompanhamento adequado do pré-natal.
Parece simples, mas não é. Em muitos municípios, o gestor de uma unidade de saúde ainda precisa acessar cada prontuário, individualmente, para verificar possíveis pendências, tornando inviável um monitoramento em escala.
Com o uso de ferramentas digitais, o profissional de saúde identifica quais são as mulheres que estão com pré-natal atrasado e cria estratégias com a equipe de saúde da família para alcançá-las.
Segundo dados do programa federal Previne Brasil, em 2022, 34% dos municípios brasileiros não conseguiram realizar seis consultas de pré-natal para 45% das suas gestantes (meta do programa). A região Norte, a taxa foi quase o dobro.
Com quatro meses de acompanhamento pela Impulso, o município de Minaçu, em Goiás, atingiu todas as metas de pré-natal no último quadrimestre de 2022. O salto foi de 37% para 49% nas consultas, de 53% para 65% no indicador de testagem para HIV e sífilis e de 57% para 61%, no de saúde bucal das gestantes.
Em Roraima, estado que lidera as mortes maternas no país, o UNFPA (Fundo de População das Nações Unidas) tem equipes de saúde sexual e reprodutiva em Boa Vista e em Pacaraima atuando no acompanhamento de pré-natal dentro dos abrigos da Operação Acolhida, que lida com a chegada dos venezuelanos no país, e ocupações da cidade.
Também promove cursos para profissionais da saúde sobre emergências e urgências obstétricas e, recentemente, doou um traje para o controle e manejo de hemorragias no pós-parto, e capacitou profissionais da rede pública de Boa Vista e Pacaraima para usá-lo.
Segundo Igo Martini, porta-voz do UNFPA em Roraima, com esse equipamento, há maior chance de estabilização do quadro clínico no transporte de gestantes até um hospital. A única maternidade de Roraima fica na capital. "Uma mulher com hemorragia que sai de Pacaraima precisa viajar cerca de três horas até o hospital materno em Boa Vista."
O fundo tem oito facilitadoras culturais indígenas refugiadas e migrantes das etnias warao e e'ñepá que auxiliam outras mulheres indígenas no acesso aos serviços de saúde. Há, inclusive, cartilhas traduzidas do português para o warao. "Muitas grávidas não falam português ou espanhol e passam por dificuldades no pré-natal por falta de compreensão linguística e cultural."
Na UBS da llha do Combu, em Belém (PA), é o vínculo gerado entre a equipe de saúde da família e as gestantes o responsável pela grande adesão ao pré-natal: 90% das grávidas da ilha fazem todas as consultas preconizadas na unidade, aonde só se chega de barco. Dessas, 60% vão acompanhadas pelos parceiros.
"Elas passam por uma equipe multidisciplinar com nutricionista, psicóloga e uma odontóloga. E 100% delas são acompanhadas pelos agentes comunitários de saúde. Isso faz toda a diferença", diz o médico de família Yuji Ikuta, professor na Universidade Federal do Pará.